不动杆菌属细菌

一、流行病学

不动杆菌属为一群不发酵糖类、氧化酶阴性、不能运动的革兰阴性杆菌,存在于正常人体的皮肤、呼吸道和泌尿道,也广泛分布于自然界的水及土壤中。临床标本中分离到的菌种主要以鲍曼不动杆菌、皮特不动杆菌和乌尔新不动杆菌最为常见。鲍曼不动杆菌是引起医院感染的常见病原菌,常从感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物、脑脊液等标本中分离出来,为条件致病菌,在不发酵糖革兰阴性菌的感染中仅次于假单胞菌,近年其在临床分离菌中的占比呈上升趋势,2017年CHINET中国细菌耐药监测结果显示该菌是目前第四位常见的临床分离菌。

鲍曼不动杆菌对各抗菌药的耐药率近年呈上升趋势。2017年CHINET中国细菌耐药监测网数据显示除对替加环素、米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦耐药率稍低外(分别为6%、44.4%和43.5%),对其余抗生素的耐药率均高于50%,对碳青霉烯类抗生素(亚胺培南和美罗培南)的耐药率分别高达66.7%和69.3%;2019年该菌对两药的耐药率又上升至73.6%和75.1%。部分医院碳青霉烯类抗生素的耐药率甚至高达80%以上。鲍曼不动杆菌根据其耐药程度可分为多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)、全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)。MDRAB是指对包括抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类5类抗菌药物中至少3类抗菌药耐药的菌株;XDRAB仅对黏菌素和替加环素或之一敏感;PDRAB几乎对现有的所有抗生素耐药。其中,对任何一种碳青霉烯类耐药者称为CRAB。

二、耐药机制

不动杆菌属细菌对目前临床上沿用的抗菌药的耐药机制同其他的革兰阴性菌一样，包括细菌产生8-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、靶位改变和膜屏障机制。

1.产生8-内酰胺酶和钝化酶 同肠杆菌目细菌一样,鲍曼不动杆菌可产生品种繁多的8-内酰胺酶和钝化酶。其中β-内酰胺酶包括头孢菌素酶(AmpC酶)、超广谱8-内酰胺酶(ESBLS)和碳青霉烯酶。常见的TEM 型ESBLS是鲍曼不动杆菌对新的广谱头孢菌素耐药的主要原因,TEM型ESBL,不同位点的突变可增强鲍曼不动杆菌对不同头孢素类抗生素的水解能力。此外,该菌还可产生PER-1、VEB-1型等ESBLS。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药主要产生众多的D类碳青霉烯酶,如OXA-23、OXA-48、0XA-181、0XA-198和O)XA-232,以及B类金属酶IMP-1、VIM-1、CcrAIND-1、NDM-1、SPM-1等。氨基糖苷类钝化酶(AMEs)包含 aac(6’)和 aac(6')- Ibcr以及16SrRNA甲基化酶,可导致细菌对氨基糖苷类抗生素的耐药性。

2.作用靶位的改变 不动杆菌属细菌对喹诺酮类药物的耐药机制同其他革兰阴性菌一样,主要是喹诺酮类药物的作用靶位DNA旋转酶(gyrA和garB)和拓扑异构酶(parC和 parE)基因点突变;此外还包括qnr 基因的表达产物 Qnr 蛋白对氟喹诺酮类抗菌药物靶位的保护作用。鲍曼不动杆菌可通过菌体产生的蛋白质tetM将四环素从核糖体30S亚基上解离从而对替加环素产生耐药。

3.膜屏障机制 同铜绿假单胞菌一样,鲍曼不动杆菌细胞膜通透性的改变和/或泵出机制的过表达可介导抗菌药物不能顺利进入细菌体内或被外排,使不动杆菌对氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类(如替加环素)以及多黏菌素敏感性降低。Omp38作为鲍曼不动杆菌细胞膜上的特异性蛋白孔道,参与了鲍曼不动杆菌对头孢菌素的耐药。

三、不动杆菌属和抗菌药组合

(一)抗菌药品种

参考CLSI的推荐品种,根据国内该菌属的耐药特点及临床用药常规,不动杆菌属常规药敏试验及报告的品种组合如下。

1.A组 氨苄西林-舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、环丙沙星或左氧氟沙星:

2.B组哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星、米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。

3.O组 黏菌素(黏菌素E或多黏菌素 B)、头孢哌酮-舒巴坦、替加环素。

(二)推荐原则

上述抗菌药作为常规药敏试验和报告的品种,是根据国内临床用药选择和该科细的耐药特点,结合CLSI原则,并基于上述抗菌药对鲍曼不动杆菌等不动杆菌属细菌良好的抗菌作用。由于推荐的抗菌药物与铜绿假单胞菌几乎相近,相同抗菌药的推荐解释请参阅“第二节 铜绿假单胞菌”

1.A 组

(1)氨苄西林-舒巴坦:为青霉素类和酶抑制剂的复合制剂。舒巴坦作为酶抑制剂不但对8-内酰胺有抑酶作用,同时对不动杆菌属细菌还具有中度抗菌活性,故其与氨苄西林的复方合剂对不动杆菌属细菌的抗菌活性增强系由于舒巴坦本身的抗菌作用和舒巴坦可保护氨苄西林不受β-内酰胺酶包括超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)的水解破坏,使氨苄西林-舒巴坦对不动杆菌属包括鲍曼不动杆菌在内均具有良好抗菌作用。

(2)头孢他啶:系第三代头孢菌素,其抗菌谱广,抗菌活性强。虽然其对不动杆菌属的抗菌作用逊于对铜绿假单胞菌的抗菌作用以及近年来ESBLs和AmpC酶导致耐药的菌株所致感染在临床上逐年增加,但头孢他啶仍为治疗严重感染,特别是医院内感染及肺囊性纤维化患者合并感染的有效药物。

2.B组

(1)米诺环素:为四环素类抗菌药,对嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜肺军团菌具一定的抗菌活性,对多种耐药鲍曼不动杆菌仍具有较好的抗菌活性,细菌耐药率低。(2)甲氧苄啶-磺胺甲噁唑:为甲氧苄啶和磺胺甲唑的复合制剂,具协同抑菌和杀菌作用,抗菌谱同磺胺甲嘌唑。与单药相比,对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌的抗菌作用是单药的4~8倍,但耐药菌株仍多见。该复合制剂对嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌具有良好的抗菌作用,细菌耐药率低于10%;约半数的不动杆菌属细菌对之耐药(CHINET报道)。

3.O组

(1)替加环素:此抗菌药对革兰阳性菌和大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属和柠檬酸杆菌属等肠杆菌目细菌以及鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等具抗菌活性,但对洋葱伯克霍尔德菌和铜绿假单胞菌无抗菌活性。鲍曼不动杆菌等不动杆菌属细菌对其的耐药率低于10%(CHINET报道)。

(2)头孢哌酮-舒巴坦:系舒巴坦与第三代头孢菌素头孢哌酮的复合制剂。头孢哌酮对多数B-内酰胺酶稳定性较差,能不同程度地为质粒和染色体介导的8-内酰胺酶所水解。舒巴坦与头孢哌酮合用后,可保护后者不被β-内酰胺酶水解,使头孢哌酮的抗菌作用增强、抗菌谱扩大。同氨苄西林-舒巴坦一样,头孢哌酮与舒巴坦的复合制剂对不动杆菌属细菌的抗菌活性增强系由于舒巴坦本身的抗菌作用。其对产或不产8-内酰胺酶的大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、变形杆菌属、普罗威登斯菌属、沙雷菌属、沙门菌属、志贺菌属等肠杆菌目细菌、铜绿假单胞菌与不动杆菌属,均具良好抗菌活性。

(三)药敏报告注意事项

1.天然耐药 不动杆菌属细菌对许多抗菌药呈现天然耐药,如氨苄西林、阿莫西林阿莫西林-克拉维酸、氨曲南、厄他培南、甲氧苄啶、氯霉素和磷霉素等,这些抗菌药均不可选择进行药敏试验和报告临床。

2.无论对亚胺培南耐药还是对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌,均是碳青霉烯类耐药的菌株,药敏报告上需加以说明及标识 CRAB提示。

3.当仪器法测定CRAB菌株对庆大霉素耐药(R)、阿米卡星敏感(S)时,需用稀释法等其他药敏试验方法复核药敏试验结果。

4.罕见“矛盾”耐药现象 如左氧氟沙星耐药而环丙沙星敏感,又如阿米卡星耐药而庆大霉素敏感,应当复核菌种鉴定和药敏测定。

5.黏菌素和多黏菌素B不可出现采用纸片法和E试验法测定两药的药敏试验结果亦不可出现采用经吐温-80包埋处理的96孔板进行肉汤微量稀释法的药敏试验结果

参考文献

朱德妹, 吴文娟, 和胡付品. 细菌真菌耐药监测实用监测手册. 上海出版社, 2020.

相关资源

菌名：鲍氏不动杆菌ATCC 19606/Acinetobacter baumannii

菌株编号：HZB353719

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更新日期：2024-12-19

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