肠球菌属细菌

一、流行病学

肠球菌属是革兰阳性球菌,最初归为链球菌属。20世纪30年代,伴随着兰斯菲尔德分类方法的建立,被确定为链球菌属D群。20世纪80年代,基于其遗传学特征,人们又将其从链球菌属中分离出来,正式将肠球菌属列为一个独立的菌属:肠球菌属,链球菌科。肠球菌是人类和动物肠道内的正常菌群成员之一,其数量仅次于大肠埃希菌,为一种重要的机会致病菌。随着抗菌药物的广泛应用、各种侵袭性医用装置的使用以及免疫缺陷人群的增加,肠球菌所致感染逐渐增多,在2017年CHINET耐药监测中肠球菌的占比排在所有细菌的第五位。肠球菌属细菌所致感染大部分为医疗相关性感染,包括血流感染、手术部位感染、尿路感染及腹腔感染等。粪肠球菌和屎肠球菌仍是该菌属中的最主要菌种。

根据CHINET中国细菌耐药监测网历年监测结果显示,2005~2017年,肠球菌属细菌每年在细菌中的占比呈波动下降趋势:从2005年的9.1%,下降到2017年的8.4%在一些主要的临床送检标本中,该菌的占比分别为:尿液中48.0%、伤口脓液中9.5%血液中9.1%、胆汁和腹水中7.6%。粪肠球菌在肠球菌属中构成比从2005年的52.7%下降至2017年的41.7%,而屎肠球菌在肠球菌属中构成比从2005年的41.5%上升车2017年的50.9%。尿液标本以粪肠球菌的检出为主,而血液和腹腔穿刺液中屎肠球菌的检出更为常见。屎肠球菌对各种抗生素的耐药率普遍高于粪肠球菌。自1988年英国和法国首次报道万古霉素耐药肠球菌(VRE)以来,VRE已成为严重威胁人类健康的耐药菌。据估算,美国每年VRE引起的医疗相关性感染约为20000例,约1300例因VRE感染而丧生。VRE通常都以万古霉素耐药屎肠球菌为主,不同国家地区万古霉素耐药株发生率不同。CHINET中国细菌耐药监测结果显示,相比于其他国家,国内VRE分离率仍较低,粪肠球菌万古霉素耐药株总检出率为0.3%,2005~2017年耐药率均在1.0%以下;而屎肠球菌万古霉素耐药株检出率均在5%以下,其耐药株检出率有一定的锯齿状增高趋势,从2005年的0.6%上升至2017年的1.4%。

粪肠球菌对抗菌药的耐药率大多低于屎肠球菌。其对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药率均<1%,对氨苄西林耐药率约为10.9%,对高浓度庆大霉素耐药率约为38.0%,对左氧氟沙星、氯霉素耐药率约30%,对红霉素和利福平的耐药率超过50%;尿液标本粪肠球菌分离株对呋妥因、磷霉素耐药率较低,分别为4.8%6.2%。屎肠球菌,对万古霉素和替考拉宁耐药率分别为3.2%和1.6%,对利奈唑胺的耐药率<1%,对氨苄西林、红霉素耐药率>90%,对高浓度庆大霉素耐药率为60.0%,对环丙沙星、左氧氟沙星、利福平耐药率>80%,但对氯霉素的耐药率明显低于粪肠球菌,仅为7.0%。监测资料显示,耐万古霉素屎肠球菌仅对利奈唑胺、氯霉素敏感。

二、耐药机制

肠球菌属细菌的主要耐药机制包括:其对头孢菌素、耐青霉素酶的半合成青霉素(如苯唑西林)、克林霉素和氨基糖苷类药物为固有耐药;对氟喹诺酮类呈中度敏感或耐药;同链球菌属细菌相比,大多数肠球菌对青霉素、氨苄西林和脲基类青霉素有一定的耐药性。肠球菌可携带四环素(以及米诺环素和强力霉素)、红霉素(以及其更新成员阿奇霉素和克拉霉素)、氯霉素、高浓度甲氧苄啶、万古霉素等抗生素耐药基因而对上述抗生素耐药。

目前文献报道万古霉素耐药肠球菌基因型可分为wanA、vanB、vanC、vanD、wanEvanG 、vanL 、vanM 和vanN九型,其中vanA 、vanB 、vanD 、vanL 、vanG 、vanM 和 vanN属于获得性耐药,编码 D-丙氨酰-D-乳酸连接酶或 D-丙氨酰-D-丝氨酸连接酶,使靶点D-丙氨酰-D-丙氨酸的氨基酸结构发生改变,从而使糖肽类药物的亲和力下降vanA为最常见的耐药基因,vanM则在上海地区首先被报道,目前仅发现存在于屎肠球菌。vanC和uanE型则属天然耐药,在鸡肠球菌和铅黄肠球菌中有uanC基因介导的对万古霉素先天性低水平耐药。

三、肠球菌属和抗菌药组合

(一)抗菌药品种

CLSI推荐的品种较多,根据国内临床以及用药常规,我们推荐下列7种抗菌药及常规报告的品种组合。

1.A组 氨苄西林。

2.B组 利奈唑胺、万古霉素。

3.C组 高浓度庆大霉素。

4.U组 左氧氟沙星、呋喃妥因、磷霉素。

(二)推荐原则

1.A组CLSIA组有2种抗菌药即氨苄西林和青霉素。当肠球菌对青霉素敏感时,可预测对氨苄西林、阿莫西林及8-内酰胺酶抑制剂合剂的敏感性,但对氨苄西林敏感时,虽然也可预测对阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性,但对青霉素不一定敏感。在粪肠球菌中,对氨苄西林的敏感性还可预测对亚胺培南的敏感性。

2.B组 CLSIB组共有4种抗菌药:达托霉素、利奈唑胺、泰地唑胺和万古霉素我国临床上目前常规治疗用药是万古霉素和利奈唑胺。我国肠球菌属细菌中万古霉素耐药肠球菌的检出率远低于欧美国家:对利奈唑胺耐药菌株的检出率同样低,两者互不交叉耐药,目前为止还未发现同耐二药的菌株。

3.C组 CLSIC组有5种抗菌药,其中两种是高浓度的氨基糖背类,庆大霉素和链霉素仅用于肠球菌属细菌高水平耐药测试;另3种均是近年来美国FDA批准上市的抗革兰阳性菌新药,它们是达巴万星、奥列万星和特拉万星,目前我国临床还未引进。青霉素(或氨苄西林)联合庆大霉素是临床上治疗肠球菌所致心内膜炎患者的首选推荐方案,如肠球菌对青霉素(或氨苄西林)耐药,也可采用万古霉素十庆大霉素的联合治疗方案,但前提是肠球菌需对上述抗菌药敏感。因此,选择高浓度庆大霉素(或高浓度链霉素)的药敏试验是必需的。高浓度庆大霉素或链霉素敏感提示,青霉素、氨苄西林或万古霉素与一种氨基糖苷类抗生素联合,可发挥协同杀菌作用。

4.U组 分离自尿标本的肠球菌可报告左氧氟沙星、呋喃妥因、磷霉素的药敏试验结果。值得注意的是磷霉素MIC值测定仅限于琼脂稀释法,药敏试验时培养基中需补加25 μg/ml的6-磷酸-葡萄糖。如采用的是纸片法,培养基中就不需要加6-磷酸-葡萄糖,因为 200g的磷霉素纸片中已含有50μg的6-磷酸-葡萄糖。目前CLSI中磷霉素的肠球菌折点也仅限于粪肠球菌。

(三)药敏试验报告注意

1.任何时候均不应该报告肠球菌属细菌对头孢菌素类、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、低浓度氨基糖苷类敏感,因为临床用药无效。

2.对万古霉素、利奈唑胺采用纸片法药敏试验时,在阅读结果时必须采用透射光观察抑菌圈,如圈内出现任一个菌落生长或薄雾状现象,均应判为耐药。

3.对药敏试验结果中出现少见的耐药表型现象,如菌株对万古霉素和利奈唑胺等出现不敏感现象,必须对受试菌进行菌种复核鉴定和肉汤稀释法再次药敏试验确认后,报告中心实验室。

4.肠球菌产8-内酰胺酶导致对青霉素/氨苄西林耐药现象罕见,故无须进行B-内酰胺酶测定;如要测定可直接采用头孢硝噻吩纸片检测。如遇产酶阳性株,可预测对青霉素和氨基、脲基青霉素耐药。

5.HLAR筛选试验结果显示,首株对高浓度庆大霉素或链霉素敏感的结果,表示该类抗菌药能与作用于细胞壁的抗菌药物(如氨苄西林、青霉素或万古霉素)联合发挥协同作用,但耐药的菌株则不能。

参考文献

《细菌真菌耐药监测使用手册》

相关资源

菌名：粪肠球菌/Enterococcus faecalis

菌株编号：HZB220603

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更新日期：2024-12-12

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编制人：木木