葡萄球菌属细菌

一、流行病学

金黄色葡萄球菌是葡萄球菌属细菌中对人类致病的主要病原体之一,可引起社区和医院感染,常见感染有伤口化脓性感染、骨髓炎、心内膜炎等。其次是凝固酶阴性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌、头葡萄球菌等,是引起医院感染的主要致病菌,常见感染有静脉导管感染、血管相关感染、女性尿路感染等。

CHINET中国细菌耐药监测网历年监测数据显示:葡萄球菌在革兰阳性菌中检出率从2005年的29%上升至2018年的32.1%,位居革兰阳性菌首位。1961年甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)在英国被首次报道,随后MRSA和MRCNS(甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌)迅速在世界范围广泛传播,现已成为重要的医院感染病原体之一。MRSA的检出率近年来呈持续下降趋势,由69%降至38.4%(儿童株低于成人株);MRCNS则维持在80%左右(77.6%~82%),成人株和儿童株相同。

MRSA 和MRCNS对大环内酷类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球(MSCNS)。但金黄色葡萄球菌中MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率低于MSSA。MRCNS对临床常见抗菌药物的耐药率亦均较MSCNS明显为高。MRCNS对多数抗菌药物的耐药率较MRSA低,但MRCNS对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率明显高于MRSA;但对庆大霉素和克林霉素的耐药率则显著低于MRSA。90%以上MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲嘌唑敏感,85%以上 MRCNS对利福平敏感。

CA-MRSA和HA-MRSA,前者为社区获得性MRSA,后者为医院获得性MRSA。CA-MRSA一般对非B-内酰胺类抗菌药感,如红霉素、克林霉素等。目前，我国有关CA-MRSA除零星的报道外,尚未见系统具体的检出率、耐药性及流行病学描述。

二、耐药机制

1.产生灭活酶或钝化酶葡萄球菌会产生可诱导的青霉素酶,属于一种8-内酰胺酶,此酶主要水解青霉素类抗生素,产酶量高的某些菌株可表现为对苯唑西林耐药。产生的氨基糖苷类钝化酶主要是 aac(6’)-aph(2")双功能酶、aph(3)-Ⅲ酶和 ant(4')-工酶,对氨基糖苷类的活性基团进行修饰而使之失去抗菌作用,使菌株表现为对氨基糖苷类耐药葡萄球菌还可产生氯霉素乙酰转移酶灭活氯霉素而使其耐药。

2.靶位的改变 ①mecA基因:青霉素结合蛋白(PBP)是葡萄球菌细胞壁合成的转肤酶。葡萄球菌有4种PBP。甲氧西林耐药葡萄球菌的染色体上有mecA基因,编码产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a。PBP2a与β-内酰胺类抗生素的亲和力低,能在高浓度β-内酰胺类环境中维持细菌的细胞壁合成,使细菌表现为耐药。MR菌株除对甲氧西林耐药外,对所有青霉素类、头孢菌素类(除第五代头孢菌素如头孢罗膦等)和其他β-内酰胺类抗生素均耐药。②mecC基因:一种非mecA 基因介导的苯唑西林耐药的机制,最早发现于英国和丹麦,文献报道集中于欧洲各地,目前仍较罕见,国内暂无发现的报道。③ 拓扑异构酶W变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制。④此外,葡萄球菌还可改变抗生素与核糖体的结合部位而导致四环素、大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位改变而对这些抗菌药耐药。

3.抗生素渗透障碍 葡萄球菌由于胞质膜通透性改变,使得很多抗生素如四环素类、磺胺类和某些氨基糖苷类抗生素难以进入从而获得耐药性，

三、葡萄球菌属和抗菌药组合

(一)抗菌药品种

CLSI推荐的品种较多,根据国内临床用药选择和葡萄球菌的耐药性,葡萄球菌常规药敏试验以及常规报告的品种组合推荐如下。

1.A组 青霉素、苯唑西林、头孢西丁(苯唑西林替代试验)、红霉素、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。

2.B组 万古霉素、利奈唑胺、利福平

3.C组 左氧氟沙星、庆大霉素。

4.U组 呋喃妥因。

5.O组 磷霉素。

(二)推荐原则

1.A组 青霉素、苯唑西林、头孢西丁(苯唑西林替代试验)。

(1)CLSI自2008年始常规药敏及报告的抗菌药物品种中β-内酰胺类抗菌药仅推荐上述三种品种以及头孢罗膦(一种可抗 MRSA的第五代头孢菌素),删除了其他的g-内酰胺类抗菌药品种。

根据葡萄球菌对苯唑西林、头孢西丁(苯唑西林替代试验)和青霉素的常规药敏试验结果,可推断出葡萄球菌对一系列β-内酰胺类抗菌药物的敏感性。如:①葡萄球菌中青霉素敏感株对包括青霉素在内的所有青霉素类、头孢菌素类及碳青霉烯类均敏感;②对青霉素耐药而对苯唑西林敏感的葡萄球菌,意味其对β-内酰胺酶稳定的青霉素类、8-内酰胺类和β-内酰胺酶抑制剂合剂、头孢菌素类及碳青霉烯类抗菌药敏感;③对青霉素和苯唑西林均耐药的葡萄球菌称甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA、MRCNS),对现行所有B-内酰胺类抗菌药(对MRSA有效的新头孢类抗菌药物如头孢罗膦除外)均耐药。前两类葡萄球菌菌株(①和②)称甲氧西林敏感葡萄球菌(MSSA、MSCNS)。因此,只需测试葡萄球菌对青霉素及苯唑西林的敏感性,其结果可预告它们对其他青霉素类、8-内酰胺类8-内酰胺酶抑制剂合剂、头孢菌素类及碳青霉烯类抗菌药的敏感性。关于检测葡萄球菌属对苯唑西林的耐药性方法可参见2020年CLSIM100中第59页内容。

(2)CLSI在2008年M100-S18中将红素、克林素、甲氧苄啶-磺胺甲唑从B组移到A组,推测可能与社区获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)感染的治疗有关。CA-MRSA 一般对非β-内酰胺类抗菌药敏感。临床上对CA-MRSA的治疗首选甲氧苄啶-磺胺甲噁唑,D-试验阴性时可次选克林霉素。

2.B组 万古霉素、利奈唑胺、利福平。

万古霉素和利奈唑胺均可用于成人或儿童的MRSA感染治疗,但两者的适应证有所不同。目前我国葡萄球菌属细菌中罕见对该两类抗菌药的耐药菌株;利福平需与万古霉素联合使用于MRSA的治疗,单用可迅速出现耐药性。

3.C组 左氧氟沙星、庆大霉素。

左氧氟沙星为一类具双靶位的喹诺酮类抗菌药,其对革兰阳性菌的抗菌活性优于环丙沙星。

庆大霉素是目前氨基糖苷类中仅剩的一种用于葡萄球菌感染的治疗药物,2018年CHINET中国细菌耐药监测网报告中,其对MRSA和MSSA的耐药率分别为28.6%和11%。阿米卡星对葡萄球菌有临床适应证,但美国不作为常规药敏和报告,曾在CLSI中作为〇组药物,2018年的CLSI文件中已将其删除。

4.U组 呋喃妥因。

历年的细菌耐药监测资料显示,分离自尿液标本的葡萄球菌属细菌,主要是金黄色葡萄球菌和腐生葡萄球菌,但较少见。CLSI不推荐对腐生葡萄球菌进行常规的药敏试验。因为此组中的抗菌药在尿液中的浓度通常对治疗急性单纯性尿路感染有效。如呋妥因、甲氧苄啶-磺胺甲唑或一种喹诺酮类药物。

5.注意事项一些抗革兰阳性菌的新药如头孢罗膦、特地唑胺、达巴万星等,目前暂未进入国内临床,耐药监测原则上不推荐。

(三)药敏试验报告需注意

1.8-内酰胺类抗生素仅报告青霉素和苯唑西林。

2.头孢西丁是苯唑西林的替代药,药敏报告时,仅需以苯唑西林结果报告。

3.青霉素对葡萄球菌的药敏试验结果显示纸片法抑菌圈直径>29mm,或稀释法显示<0.125mg/1,时,必须对菌株进行青霉素酶试验,确定为无β-内酰胺酶产生株,方可报告对青霉素敏感结果。

4.必须报告对苯唑西林的耐药性属性,而非头孢西丁;如遇耐药必须报告MRSA或MRCNS.

5.万古霉素只可采用稀释法药敏。

6.对利奈唑胺采用纸片法药敏试验的结果观察时,必须采用透射光观察抑菌圈,如圈内出现任一菌落生长,均应判为耐药。

7.对药敏试验结果中出现的少见耐药表型现象,如菌株对万古霉素和利奈唑胺等出现不敏感现象,必须对受试菌进行菌种复核鉴定和肉汤稀释法再次药敏试验确认后,如确证为耐药菌应送耐药监测系统组长单位进一步确认。

8.红霉素耐药、克林霉素敏感的菌株,需报告D试验结果。如遇D试验阳性,必须修正克林霉素的敏感性结果。

9.磷霉素为一广谱抗生素,对葡萄球菌包括MRSA和MSSA均有良好的抗菌作用目前CLSI没有折点,故不需常规报告临床。作为耐药监测资料积累,当临床有需求时应做负责性提示。

参考文献

《细菌真菌耐药监测实用手册》

相关资源

名称:金黄色葡萄球菌亚种MRSA菌株|Staphylococcus aureus subsp. aureus

菌株编号:HZB364489

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更新日期：2024-12-11

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编制人：木木